6月2日，四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合四川省財政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實施意見，提出借鑒攀枝花市國家試點(diǎn)城市做法，因地制宜，分類推進(jìn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)模式。

何為DRG？

控制醫(yī)保費(fèi)用支出、減少“過度醫(yī)療”

2019年10月23日，國家醫(yī)保局召開《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》解讀會，正式宣布CHS(ChinaHealthcareSecurity)-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案的誕生，推動醫(yī)保控費(fèi)。

疾病診斷相關(guān)組(DiagnosisRelatedGroups，DRG)即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG的優(yōu)勢在于變“后付費(fèi)”為“預(yù)付費(fèi)”，即在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保險方按一定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，通過事先確定費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該費(fèi)用范圍內(nèi)實施診療，結(jié)余留用、超支自負(fù)，可有效控制醫(yī)保費(fèi)用支出。

事實上，激勵約束、提升績效正是此次《實施意見》中的重要部分。《實施意見》提出建立健全激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)成本管理，通過降低服務(wù)成本獲取經(jīng)濟(jì)利益。

四川怎么做？

2023年建立統(tǒng)一DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺

《四川省醫(yī)療保障局  四川省財政廳  四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實施意見》中對實施的時間表、支付政策及結(jié)算流程進(jìn)行了說明，同時強(qiáng)調(diào)建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。

實施目標(biāo)方面，2021年，在四川相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)啟動實施，至2023年，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)要實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)(實施按病種或病組分值付費(fèi)的除外)、險種(職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院費(fèi)用全覆蓋。統(tǒng)一基本的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和算法，形成四川特色的DRG支付體系，建立四川統(tǒng)一的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理平臺。

支付政策方面，《實施意見》要求實行總額預(yù)算管理下的以DRG為核心的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，改革現(xiàn)行的針對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保總額控制的方式，推進(jìn)醫(yī)保區(qū)域性總額控制，并強(qiáng)化對中醫(yī)藥和分級診療的支持。

結(jié)算流程方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用時實行按月度預(yù)結(jié)、年度清算。月度預(yù)結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，不得低于按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)計算的應(yīng)支付費(fèi)用的90%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目支出總額與DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度總額預(yù)算相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。

監(jiān)督管理方面，《實施意見》提出建立適應(yīng)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的監(jiān)管體系。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，建立“支付差”分析預(yù)警機(jī)制，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。

原先的付費(fèi)試點(diǎn)方案會有變化嗎？

《實施意見》提出，瀘州、德陽、南充市等3個區(qū)域分值法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)國家試點(diǎn)、涼山州DIP付費(fèi)省級試點(diǎn)和成都市按病組分值付費(fèi)試點(diǎn)不納入該意見的實施范圍。與國家確定的DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種主要支付方式改革方向保持一致。

參保人員待遇會有影響嗎？

《實施意見》規(guī)定，參保人員的基本醫(yī)療保險待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式影響，與國家試點(diǎn)文件規(guī)定一致。(記者 葉燕 王培哲)