近日，由清華大學國際傳播研究中心主辦的“智慧科技助力醫(yī)保基金精細化管理”研討會在京舉行，與會專家和從業(yè)者對醫(yī)保基金精細化管理問題進行了深入探討。

今年2月19日，國務院發(fā)布我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，并將于5月1日起實施。在本次研討會上，清華大學醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授對條例進行了解讀，并從醫(yī)保綜合治理機制與游戲規(guī)則、DRG/DIP醫(yī)院管理的三個場景、醫(yī)保三位智能監(jiān)督機制與醫(yī)院管理規(guī)范化，以及現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展趨勢等方面，闡述了醫(yī)保智能監(jiān)控與綜合治理迄今為止的發(fā)展路徑與未來發(fā)展趨勢。楊燕綏教授指出，我國醫(yī)保付費經(jīng)歷了以醫(yī)院為中心的數(shù)量付費(FFS)階段，正在進入以醫(yī)生組為主中心的疾病診斷分組FFD付費階段，未來還將走向以患者為中心的價值付費(FFV)。

對于目前住院服務醫(yī)保支付使用的DRG和DIP兩種支付方式，中國國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，這兩種支付方式都是基于病例為基礎的付費方式，各有特點。DRG支付有助于提高技術效率，醫(yī)院為獲得合理的結余收益，會縮短住院天數(shù)，減少不必要的服務;但DRG仍然和按項目付費一樣鼓勵醫(yī)院收治更多的住院病例。DIP支付往往與區(qū)域總額支出上限制相結合，看起來分組更為精細貼近臨床實踐，但要避免出現(xiàn)分數(shù)不斷貶值的困境。

圓桌論壇上，圍繞“新支付方式下的醫(yī)保基金監(jiān)管”話題，幾位專家、從業(yè)者也發(fā)表了自己的意見。對于如何規(guī)范醫(yī)保基金使用，楊燕綏教授認為，建立統(tǒng)一標準和建設智能審核系統(tǒng)尤為重要，其次是加強醫(yī)療服務協(xié)議管理，最后是行政監(jiān)督。顧雪非研究員認為，有必要進行跨區(qū)域、跨部門的協(xié)作。他認為，地方醫(yī)保部門既應該監(jiān)督當?shù)蒯t(yī)保的基金使用，也可以監(jiān)督當?shù)囟c醫(yī)療機構包括收治外埠患者的所有診療行為。

本次會議由平安醫(yī)?？萍继峁h支持。平安醫(yī)?？萍几笨偨?jīng)理兼首席技術執(zhí)行官楊偉棟則從技術的角度介紹稱，DIP和DRG的編碼特性和打包額度支付都會來支付風險，且兩種支付制度在監(jiān)管方向的實際情況也頗為復雜。因此，他認為，監(jiān)管與支付一體化是必然趨勢，在新支付模式下應該對業(yè)務場景內(nèi)涵進行擴充，過去住院病例強調(diào)的事前提醒、事中預警、事后審核三類監(jiān)管場景，應在醫(yī)保結算場景繼續(xù)保留。此外，基金監(jiān)管參與者既需要立足于當下數(shù)據(jù)條件，也要對未來數(shù)據(jù)寬度增加做好充分的準備，促進產(chǎn)學研結合，提升監(jiān)管工具效能。(郝凌宇)